Da consegnare in originale a segreteria DBMN debitamente compilato e firmato
Modena__________

Al Direttore del Dipartimento di 
Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
SEDE

Oggetto. Richiesta di iscrizione a Convegni, Congressi, Seminari, Workshop, Corsi

Con la presente il/la sottoscritto/a __________________________________ in qualità di______________________________________(docente, ricercatore, specializzando, dottorando, assegnista ecc.) presso il Dipartimento di Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,

CHIEDE

L’autorizzazione a iscriversi al Convegno / Congresso / Seminario / Workshop / Corso, dal titolo: __________________________________________________________________________________
Organizzato da ______________________________________________________________________
Che si svolgerà a (città-stato) _____________________________ dal _____________ al ___________
Il costo di iscrizione è pari a € ___________ che andrà a gravare sul Fondo: ______________________

CHIEDE

o	Alla segreteria amministrativa di procedere direttamente ad emettere il buono d’ordine e a pagare direttamente l’organizzazione dell’evento. 

o	che il pagamento sia fatto direttamente dall’interessato (specificarne il motivo): ____________________________________________________________________________________.

o	dichiara che l’iscrizione all’evento è rilevante per la propria attività di ricerca/didattica in quanto _____________________________________________________________________________________

Si allega locandina dell’evento.

Distinti saluti

IL RICHIEDENTE 			____________________________

IL RESPONSABILE DEI FONDI		____________________________

IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO 	____________________________